DAFTAR RIWAYAT HIDUP PEGAWAI NEGERI SIPIL

Daftar riwayat hidup (DRH) merupakan salah satu dokumen penting bagi seorang calon pegawai negeri sipil maupun pegawai negeri sipil. Dokumen ini wajib diisi ketika mau melamar jadi PNS, atau ketika hendak mengurus kenaikan pangkat. Walau dokumen ini sangat penting, sering seorang pelamar PNS maupun PNS sendiri kesulitan untuk mendapatkan format yang bersih, karena kebanyakan harus membeli salinannya di tempat fotokopi. Nah, di sini saya siapkan formulir Daftar Riwayat Hidup untuk Anda. Yang ada di halaman ini hanya contoh saya. Untuk file-nya, silakan unduh (download) dari link yang tersedia di bagian akhir di bawah ini.

 

 

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR        : 11 TAHUN 2002

TANGGAL   : 17 JUNI 2002

 

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 

I. KETERANGAN PERORANGAN

1.	Nama Lengkap (sesuai dengan SK)
2.	N I P
3.	Pangkat/Golongan Ruang
4.	Tempat, Tanggal Lahir
5.	Jenis Kelamin		Pria / Wanita    X)
6.	A g a m a
7.	Status Perkawinan		Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda  X)
8	Alamat Rumah	a.      Jalan
		b.      Kelurahan/Desa
		c.      Kecamatan
		d.     Kabupaten/Kota
		e.      Propinsi
9.	Keterangan Badan	a.       Tinggi (cm)
		b.      Berat Badan (kg)
		c.       Rambut
		d.      Bentuk Muka
		e.       Warna Kulit
		f.       Ciri-ciri Khas
		g.      Cacat Tubuh
10	Kegemaran/Hobby

^X) Coret yang tak perlu

II. PENDIDIKAN

1.      Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

No.	Tingkat				Nama Pendidikan							Jurusan					STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN							Tempat							Nama Kepala Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor
1	2				3						4						5							6							7
1.	SD
2.	SLTP
3.	SLTA
4.	D-I
5.	D-II
6.	D-III
7.	D-IV
8.	S1
9.	S2
10.	S3
11.	Spesialis I
12.	Spesialis II
13.	Profesi .................
2.      Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
No.	Nama Kursus/Latihan								Lamanya/Tgl/Bulan/Thn s.d.Tgl/Bln/Thn										Ijazah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun								Tempat								Keterangan
1	2								3										4								5								6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1.      Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
No.	Pangkat			Gol. Ruang Penggajian				Berlaku Terhitung Mulai Tanggal						Gaji Pokok						Surat Keputusan														Peraturan yang Dijadikan Dasar
																				Pejabat			Nomor						Tgl.
1	2			3				4						5						6			7						8					9
2.      Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
No.	Jabatan/ Pekerjaan		Mulai dan Sampai							Gol Ruang Penggajian						Gaji Pokok					Surat Keputusan
																					Pejabat						Nomor									Tgl.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No.	Nama Bintan/Satya Lencana/Penghargaan												Tahun Perolehan												Nama Negara/Instansi yang Memberi
1	2												3												4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
No.	Negara							Tujuan Kunjungan													Lamanya								Yang Membiayai
1	2							3													4								5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1.      Isteri / Suami
No.	Nama								Tempat Lahir							Tanggal Lahir					Tanggal Nikah							Pekerjaan							Keterangan
1.	2								3							4					5							6							7
2.      Anak
No.	Nama					Jenis Kelamin								Tempat Lahir						Tanggal Lahir						Sekolah/ Pekerjaan							Keterangan
1	2					3								4						5						6							7
3.      Bapak dan Ibu Kandung
No.	Nama					Tempat Lahir														Tanggal Lahir						Sekolah/ Pekerjaan							Keterangan
1	2					3														4						5							6
4.      Bapak dan Ibu Mertua
No.	Nama					Tempat Lahir														Tanggal Lahir						Sekolah/ Pekerjaan								Keterangan
1	2					3														4						5								6
5.      Saudara Kandung
No.	Nama								Jenis Kelamin								Tanggal Lahir/Umur								Pekerjaan								Keterangan
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1.      Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
No.	Nama Organisasi							Kedudukan Dalam Organisasi										Dalam Tahun s/d Tahun					Tempat						Nama Pimpinan Organisasi
1	2							3										4					5						6
2.      Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
No.	Nama Organisasi						Kedudukan Dalam Organisasi											Dalam Tahun s/d Tahun					Tempat							Nama Pimpinan Organisasi
1	2						3											4					5							6
3.      Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
1	2							3										4					5						6
No.	Nama Organisasi							Kedudukan Dalam Organisasi										Dalam Tahun s/d Tahun					Tempat						Nama Pimpinan Organisasi
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
No.	Nama Organisasi														Surat Keputusan																	Tanggal
															Pejabat							Nomor
1.	Keterangan Kelakuan Baik
2.	Keterangan Berbadan Sehat
3.	Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

....................., .................................

Yang Membuat,

.....................................................

PERHATIAN:

1.    Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

2.    Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yangbenar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.

3.    Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

ANAK LAMPIRAN I –D         KEPUTUSAN KEPALA BADAN

                                                 KEPEGAWAIAN NEGARA

                                                 NOMOR          : 11 TAHUN 2002

                                                 TANGGAL      : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                       :  

Tempat dan Tanggal Lahir       :  

Agama                                     :  

Alamat                                     :  

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1.      Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.

2.      Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atau permintaan sendiri atau tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3.      Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil;

4.      Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5.      Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

....................., .................................

Yang Membuat Pernyataan,

.....................................................

DOWNLOAD DAFTAR RIWAYAT HIDUP